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醫院數位化管理─電子簽名病案無紙化歸檔系統的實現應用

來源 : 中國醫療設備雜誌2018年第9期
update : 2018/11/07
引言
隨著大陸醫療體制改革的逐步推進,電子病歷已廣泛使用,無紙化電子病案的資訊化建設已成為醫院病案管理工作發展的必然趨勢[1]。而我院在規劃電子病歷應用水準六級建設計畫時,病案無紙化以及病案歸檔系統的建設也成為了首當其衝需要完成的任務。在完成病案無紙化的過程中,會產生大量的電子檔,包括處方、醫囑、病史記錄等等。但由於電子形態的資料易被篡改或偽造,導致電子病歷比傳統紙質病歷更易受到患方質疑[2]。2005 年4 月1 日大陸頒佈了《電子簽名法》,承認電子簽名和手寫簽名、蓋章的同等法律效力[3]。因此,為了保證電子檔的合法性,就必須使用電子簽名技術。

上海交通大學附屬胸科醫院創建於1957 年,目前醫院開放床位780 張,年門診量約63 萬人次,年出院人數約6.5萬人次。

1 調查研究與方法
1.1 調查結果
在開始系統建設之前,我們對醫院病案管理進行了詳細的調查工作,包括統計病案文書電子化情況、梳理病案從收集到歸檔的流程、歸類需要手工簽名的文書。

從無紙化電子病歷的應用上來說,任何對醫療過程產生影響(如各類電子申請單、同意書),任何產生醫療文書的資訊系統都在無紙化電子病歷的範圍之內[4]。作者任職的上海交通大學附屬胸科醫院歸檔的病案共包含94 種文書,其中36 種文書未電子化,需進行電子化處理。涉及業務科室包括胸外科、心外科、呼吸科、腫瘤科、中西醫結合科、手術室、麻醉科、檢驗科、放射科、超聲科、心功能室、醫務部、財務部等。涉及改造的應用系統包括電子病歷、電子醫囑、移動護理、LIS、RIS、手術麻醉系統、重症監護系統等。

病案歸檔的整個流程中,從生成文書到文書歸檔都由人工干預完成。首先,電子文書需要列印後手工簽字,再由病案管理部門逐個病區收集,最後人工翻拍成圖片並將電子和紙質的兩份病案進行歸檔。整個病案管理的流程,見圖1。這與傳統的病案管理模式並無太大差別——醫院傳統病案管理模式為患者出院後,臨床科室在規定時間內人工在各業務系統中列印和收集患者住院期間產生的病歷內容,加上患者檢驗檢查報告,並列印出病案首頁,臨床科室人員簽字整理後形成完整的紙質病案統一送交到醫院病案室[5]——相較之下,僅僅是增加了病案翻拍成圖片並保存的工序...完整