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《小丑》認識假性延髓情緒

來源 : 朱薏 整理編輯
update : 2019/10/14

近期討論度極高的電影《小丑》,不但在上映前就獲得威尼斯影展的金獅獎,在美國上映當晚就創下四億多台幣的票房,10 3 日在台上映首日就開出超過 1700 萬台幣的票房佳績,榮登全台冠軍。但其實這是一部沉重暗黑的犯罪心理驚悚片。故事敘述患有假性延髓情緒的社會邊緣人,從一名失敗的喜劇演員,一步一步成為城市中最邪惡的超級罪犯。由於假性延髓情緒,使他即使心裡十分哀傷和低落,仍會不由自主的發笑。男主角以不同的笑聲,完美地演繹地出驚悚、哀傷和絕望的不同心情。電影引發許多值得深入思考和探討的社會問題,甚至反映出大多數人或多或少都曾有過的情緒

假性延髓情緒的診斷與治療
假性延髓情緒(Pseudobulbar affect, PBA) 是一種突然地、不由自主或不可控制的哭或笑,不適當的情緒表現為其主要特徵。PBA的產生可能與各種神經性疾病有關,如:肌萎縮性側索硬化症(Amyotrophic lateral sclerosis, ALS)、多發性硬化症(Multiple Sclerosis, MS)、創傷性腦損傷(Traumatic brain injury,TBI)、阿茲海默症、中風、腦部腫瘤、錐體外(Extrapyramidal)與小腦(cerebellar)的疾病,像是帕金森氏病(Parkinson'sdisease)、多系統萎縮症(multiple system atrophy)、進行性核上麻痺(progressive supranuclear palsy)等等PBA對於患者心理和人際互動上可能有巨大的影響,最常被誤認成情緒障礙(Mood disorder)如憂鬱症或躁鬱症,但兩者臨床特徵上有所不同,也可使用有效的量表評估,幫助我們更正確的診斷,並給予適當的治療。

流行病學
不同種神經性疾病之間合併有PBA的盛行率有很大的差異,目前研究預估平均約為9.4%37.5%,而以ALS, TBI, MS等神經性疾病,其PBA的盛行率最高。PBA的產生可能使病人本身,家屬與照顧者感到尷尬,進而產生社會互動限制及較低的生活品質,同時也會加重病人對於其原本面臨神經性疾病的負擔。研究發現當病人同時患有PBA時,比起沒有患PBA的族群會增加焦慮症狀的產生及表現較差的社交功能。PBA也會增加罹患精神障礙 (psychiatric disorders)的機率,大約30-35%的病人合併有憂鬱的症狀。PBA也可能會干擾復健的進行,及早辨識出此症候群並熟悉其治療方式是很重要的。

病生理學及致病機轉
PBA的致病機轉十分複雜, 至今仍然沒有完全被了解, 目前有幾種假說被提出, 分別是神經傳導功能不良(Dysfunctional Neurotransmitters Theory)、閘門控制理論(Gate Control Theory)與釋放假說 (Release Hypothesis),這些理論認為PBA是因為與情緒表達相關的運動神經傳導及調節網絡受到影響所致,或是由於去抑制化造成的。小腦在近幾年的研究中被認為扮演了重要的角色,從大腦皮質到橋腦再到小腦的傳導路徑,被認為除了調控運動功能之外,也與認知和情感功能的控制有關。在有小腦病灶的病人身上可能會表現情感異常與情緒不穩定(emotional lability)的情況;若病人患有小腦型的多系統萎縮症(multiple system atrophy),發生PBA的頻率會增高。中斷皮質-橋腦-小腦路徑會導致小腦調節情緒反應的功能受到損害,進而產生PBA。而另一項假說提出小腦是情緒表達的調控閘門(gate control),來自大腦運動皮質及額顳葉皮質傳入的訊號受到小腦調節,而這些運動訊號(motor input)也受到體感覺皮質輸入的抑制訊號(inhibitory input)調控。若這些抑制訊號的傳遞減少會導致小腦去抑制化,造成與社交場合或實際情況不符的情緒表現,亦即PBA。與PBA有關的神經傳導物質主要為血清素(serotonin)及麩胺酸(glutamate),它們在不同的神經結構中攜帶並傳遞訊號,若針對這些調控物質介入也許可以為我們提供有效的治療方式。

臨床症狀表徵
P B A 是一種情感去抑制化(disinhibition) 的症候群,特徵是會出現無法控制的,不適當的大笑或大哭,也就是病人在實際的情感經歷與表達之間會有所差距,在他人看來是沒有經過刺激且與當下情境不相符,或是表達程度與病人實際感受到的情緒是不成比例的。患者可能會發現自己會在一個只適度悲傷的事件上,卻無法控制或阻止哭笑。情節上也可能是心情不一致的:例如,當憤怒或沮喪時,患者可能會不受控制地笑。病人也可能在一些感人或難過的情況下哭泣,但他們以前並不會出現這麼強烈的情緒反應。而在一些只有些微娛樂效果的場合中,患者可能出現無法控制的大笑。除了反應程度通常很強烈以外,也沒辦法被主動的抑制下來。哭泣或是大笑也可能會出現在完全不悲傷也不好笑的場合,甚至僅僅是討論誘發PBA的因子也可能導致誇大的情緒反應表現。其中,哭泣的表現又比大笑來的常見。

鑑別診斷
PBA因其誇大又不合宜的情緒表達,很常會和憂鬱症、躁鬱症或其他神經性、精神疾病混淆。在診斷時也應排除藥物濫用造成症狀的可能性。病理性的哭泣與憂鬱兩者之間並非完全獨立而是有一些重疊相關,特別是在中風的病人身上。若是不去對PBA的症狀做處理,其產生的心理影響很可能會進一步引發焦慮症或憂鬱症。由發作時間的長短可以有效幫助我們區分兩者的不同,憂鬱症持續的時間較長(常為數週到數月);而PBA通常只持續幾分鐘或很短的時間。PBA患者通常缺乏憂鬱症會有的神經維生系統症狀(neurovegetative symptoms),如睡眠障礙、食慾不振與認知功能下降等;而憂鬱症的病人不會有過於誇張的情緒反應,以及心情感受與實際表達不一致的情況。PBA與憂鬱症的比較表格列於表三。其他情緒障礙疾病和神經性疾病可以藉由不同表現型態如:癲癇、肌張力不全等等來區分。

治療
PBA治療目標是減少疾病發作的頻率和嚴重度,主要調控標的為正腎上腺素、血清素或麩胺酸,常用的藥物為三環抗鬱劑(Tricyclic antidepressants, TCAs)、選擇性血清素回收抑制劑( S e l e c t i v e serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)、以及止咳藥DextromethorphanSSRIsTCAs藉由增加在皮質邊緣路徑與小腦路徑突觸間血清素的可近性來達到治療效果。Dextromethorphan透過作用在N-甲基-D-天門冬胺酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受器與σ-1受器來抑制麩胺酸的神經傳導。因為在體內肝臟的cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) 酶會迅速的將Dextromethorphan轉換為Dextrorphan代謝物,而此代謝物無法穿透血腦屏障,因此即使給予很高的口服劑量血中的藥物濃度依然很低,所以Dextromethorphan會搭配Quinidine sulfate來使用,為一種CYP2D6酶抑制劑用以阻斷肝臟的代謝,使Dextromethorphan全身血中的濃度可增加約20倍並使其半衰期時間增加。

以往用抗憂鬱劑治療PBA是屬於適應症外藥品使用方式( off-label use )。在2011年美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration)核准了第一個專門用來治療PBA的藥物:Nuedexta。它的成份為20mgDextromethorphan hydrobromide10mgQuinidine sulfate。在一項大型的隨機試驗中,近三百位有顯著PBA症狀的MSALS病人接受為期12週的Dextromethorphan/quinidine治療後,疾病發作次數相較安慰劑組下降了一半。而另一篇針對在失智,中風以及創傷性腦損傷後產生PBA的病人進行的開放式研究(Open-label study)367位患者在經過為期90天的Dextromethorphan/quinidine治療後,平均的CNS-LS分數從20.4分下降到12.8分,為有顯著意義的進步,而其進步幅度與在MSALS病人的研究中相似。

在藥物使用的選擇上,要考慮到病人的耐受度與副作用。三環抗鬱劑(TCAs)對於單胺類(monoamine) 、乙烯膽鹼(acetylcholine)及組織胺(histamine)等神經傳導物質皆有影響,因此會產生較多的副作用如:口乾、便秘、姿態性低血壓、混亂、鎮靜以及潛在的心毒性等等。年長者通常較難忍受,但對於失眠者或是以延髓症狀(bulbar)來表現的ALS,可以利用這樣的影響來改善睡眠或控制流涎(sialorrhea)的情形。選擇性血清素回收抑制劑(SSRIs)因為主要作用針對血清素, 所以副作用相對少且病人較不容易中斷治療。

一般SSRIs用於治療PBA的劑量為Fluoxetine 20mg/day, Citalopram 20mg/daySertraline 50mg/dayTCAs常用的是NortriptylinAmitriptyline,常為睡前一劑,劑量為20-100mg/day。藥物開始產生作用的時間通常為數天。Nortriptyline為二級胺結構之TCA,其副作用相對也較少,但國內較無此類二級胺藥物。多為三級胺如AmitriptylineImipramine

F D A 核准的N u e d e x t a (Dextromethorphan/quinidine)膠囊,建議劑量為每日一粒,口服七天,之後增加到每12小時一粒。其常見副作用為頭痛頭暈、腹瀉、噁心、鼻咽喉炎等等。藥物產生作用的時間約為4-5。雖然此藥物已在美國開放使用幾年,但目前國內尚無此複方製劑上市。另外,國內使用的Quinidine sulfate膠囊或錠劑其含量是200mg,不同於Nuedextaquinidine劑量含10mg,因此若臨床上要併用須謹慎考量。

 

引用出處:台灣家庭醫學醫學會《家庭醫學與基層醫療 第三十四卷 第二期